Muster für die Dokumentation der körperlichen Untersuchung + Befundung von EKG

Aufnahmebogen in der Notaufnahme (Version von 07.12.2017):

http://amanfrommoab.com/wp-content/uploads/2017/11/Aufnahmebogen-2017.12.07.docx

 

• Normaler körperlicher Untersuchungsbefund – Version von 2017.12.08:

http://amanfrommoab.com/wp-content/uploads/2017/11/Normaler-köperlicher-Untersuchungsbefund-Version-von-2017.12.08.docx

 

• Untersuchungsbefund Notaufnahme:

Kein Fieber, Schweißausbrüche, Gewichtszu- oder Abnahme in den letzten 6 Monaten, Engegefühl in der Brust, Herzrasen, Atemnot, Husten, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall/Verstopfung, Teerstuhl/Blut im Stuhl, Dys- oder Pollakisurie, dunkeler oder roter Urin, Kopfschmerzen, Sehstörung, Photophobie oder Gelenkeschmerzen.

Neurologischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme:
Kein Kalottenklopf- oder -druckschmerz; NAP frei; keine Augenmuskelstörungen, kein Nystagmus; Pupillen: rund, mittelweit, isokor, reagieren direkt und indirekt auf Licht. Fingernaseversuch normal. Kein Nystagmus. CN III, IV, V, VII, VI, X, XI und XII unauffällig.  BSR, TSR, PSR, und ASR ++/++; keine pathologischen Reflexe auslösbar; keine Pyramidenbahnzeichen; Babinski-Zeichen negativ. Keine isolierten Myatrophien. Kraft: seitengleich 5/5. Keine latenten Paresen in den oberen und unteren Extremitäten. Sensibilität: seitengleicht seitengleich ungestört erhalten. Koordination ungestört. Roomberg-Stehversuch: sicher absolviert. Gang: sicher.

• NIHS-Score bei Aufnahme:

Psychopathologischer Befund bei Aufnahme:
Bewusstsein: wach. Orientierung: allseits orientiert. Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisstörungen: keine Auffälligkeiten. Das formale Denken ist geordnet, Störungen liegen nicht vor. Befürchtungen oder Zwänge: nicht explorierbar. Wahnsymptome: keine. Sinnestäuschungen treten nicht auf. Die Ich-Grenzen: insgesamt stabil. Die Stimmungslage: indifferent. Affekte: schwingungsfähig und situativ adäquat. Antrieb und Psychomotorik: unauffällig. Pat. distanziert sich zum Zeitpunkt der Befunderhebung glaubhaft von Suizidalität und es zeigt sich keine Tendenz zur Selbstbeschädigung.

Allgemeinkörperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme:
Pat. im normalen Allgemeinzustand. Kopf und Hals äußerlich ohne Auffälligkeiten. Hals palpatorisch und inspektorisch unauffällig. Schilddrüse: nicht vergrößert, normal schluckverschieblich. Lunge: bds seitengleiche vesikuläre Atemgeräusche, auskultatorisch unauffällig. Cor: auskulatorisch unauffällig. Abdomen: weich, kein Druckschmerz, Loslassschmerz oder Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht vorhanden. Leber und Milz nicht abtastbar. Wirbelsäule: frei. Nierenlager: frei. Extremitäten: aktiv und passiv frei beweglich. Periphere Pulse: seitengleich tastbar. Keine peripheren Ödeme. Haut: keine Exsikkose.

Vitalzeichen bei Aufnahme: Atemfrequenz: /min; RR: / mmHg; Herzfrequenz: /min, regelmäßig; Temp: °C im Ohr; O2-Sätigung unter Raumluft: %.

Therapie und Verlauf:

Der Pat. kam in dem o. g. Zustand zur ambulanten Vorstellung in unserer Notaufnahme.

Nach Absprache mit den diensthabenden verlegen wir den Pat. in einem stabilen Zustand zur weiteren Abklärung.

Bei wieder Auftreten der Symptomatik bzw. bei Beständigkeit der Symptomatik sollte der Pat. sich wieder vorstellen.

Wir bedanken uns für die schnelle Übernahme.

Den endgültigen Brief lassen wir Ihnen umgehen kommen.

Am konnten wir r. aus unserer stationären Behandlung in Ihre hausärztliche Betreuung entlassen.

Am ..2017 konnten wir r aus unserer stationären in Ihre weitere hausärztliche Betreuung entlassen.

Medikation bei Entlassung:

keine

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

J. Hijazeen

Assistenzarzt für Innere Medizin

Technische Anlagen:

Labor:

siehe Anhang

EKG:

Regelmäßiger SR, /min, typ, keine ERBS, QTc-Zeit: ms.

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Bildgebung:

• CT mit Kontrastmittel:

• Mögliche Komplikationen:
– Kontrastmittel: Allergische Reaktion (möglich tödlich), Nierenfunktionsstörungen, akut und chronisch bis Dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Schilddrüsen Funktionsstörungen Über und Unterfunktion bis Ausbildung einer thyreotoxischen Krise
– Röntgenstrahlen-Belastung
– Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch Nadeln bei intravenöser Injektionen

• MRT mit Kontrastmittel:

• Mögliche Komplikationen:
– Kontrastmittel: Allergische Reaktion (möglich tödlich), Nierenfunktionsstörungen, akut und chronisch bis Dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Schilddrüsen Funktionsstörungen Über und Unterfunktion bis Ausbildung einer thyreotoxischen Krise
– Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch Nadeln bei intravenöser Injektionen

Gastroenterologie:

• Colo/Gastro/Endosono:

• Mögliche Komplikationen:
– Propofol “Kurznarkose“: Abschwächung der Atmung/Ateminsuffizienz, Allergische Reaktion, Herzrhythmusstörung
– Endoskopisch: Blutung, Infektion, Perforation, Chirurgische Intervention, ggf. Zahnschäden, Verletzung von inneren Organen bis lebensbedrohliche Verletzungen

• Kontrastmittel-Sonographie:

• Mögliche Komplikationen: –
– Schwere allergische Reaktion, könnte tödlich sein.
– Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch Nadeln bei intravenöser Injektionen

• ERCP:

• Mögliche Komplikationen:
– Propofol “Kurznarkose“: Abschwächung der Atmung/Ateminsuffizienz, Allergische Reaktion, Herzrhythmusstörung
– Endoskopisch: Blutung, Infektion, Perforation, Chirurgische Intervention, ggf. Zahnschäden, Verletzung von inneren Organen bis lebensbedrohliche Verletzungen

• Sklerosierung/Ligatur von Ösophagus-/Fundus-Varizen:

• Mögliche Komplikationen:
– Propofol “Kurznarkose“: Abschwächung der Atmung/Ateminsuffizienz, Allergische Reaktion, Herzrhythmusstörung
– Endoskopisch: Blutung, Infektion, Perforation, Chirurgische Intervention, ggf. Zahnschäden, Verletzung von inneren Organen bis lebensbedrohliche Verletzungen
– Verfahren: Ulkusbildung an Stelle der Ligatur

• Gummibandligatur (Hämorrhoiden):

• Mögliche Komplikationen: kann es zu – u.U. auch lebensbedrohlichen – Komplikationen kommen: stärkere Schmerzen; Verletzungen des Schließmuskels, schwere Entzündungen und eine Durchstoßung (Perforation) der Mastdarmwand mit den Instrumenten; starke Allerge (könnte Lebensbedrohlich sein), Lähmungen, Infektionen; Blutungen; Störungen der Wind- und Stuhlkontrolle (sehr selten).

Kardiologie:

• PTCA:

• Mögliche Komplikationen:
– Kontrastmittel: allergische Reaktion, Anaphylaxie, Schilddrüsenschäden akut/chronisch, Nierenschäden akut/chronisch bis Dialysepflichte Niereninsuffizienz
– Katheter: Blutung, Infektion, Perforation, chirurgische Intervention, Herzinfarkt, Herzbeuteltamponade, Schlaganfall

• Eventrecorder:

• Mögliche Komplikationen: Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung bis zum Herzstillstand

• Belastungs-EKG:

• Mögliche Komplikationen: Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung bis zum Herzstillstand

• OAK: Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen (Antikoagulanzien, Aggregationshemmer):

• Marcumar: o Vorteile: große Erfahrung, im Market seit Jahren und von daher kennt man fast alle NW; Gegenmittel vorhanden o Nachteile: regelmäßige Kontrollen (besteht aber die Möglichkeit die Kontrollen zu Hause durch bestimmtes Gerät durchzuführen); Zielwert liegt nicht immer im Zielbereich; Gerinnungsspiegel könnte durch Essen beeinflusst werden.

• NOAKs, deren Vorteile: Keine regelmäßige Blut-Kontrollen wie bei Marcumar. Deren Nachteile: neu im Markt; unbekannte NW könnten vorliegen. • Apixaban (Eliquis®) vs. Rivoraxaban (Xarelto®): – Vorteile von Apixaban: günstig und wird einfach von den Hausärzten verschrieben; bessere Wirksamekeit als Rivoraxaban – Nachteile: es gibt kein Gegenmittel wie für Xarelto; zweimalig täglich statt einmalig.

• TEE:

• Mögliche Komplikationen:
– Propofo l“Kurznarkose“: Abschwächung der Atmung/Ateminsuffizienz, Allergische Reaktion, Herzrhythmusstörung
– Endoskopisch: Blutung, Infektion, Perforation, Chirurgische Intervention, ggf. Zahnschäden, Verletzung von inneren Organen bis lebensbedrohliche Verletzungen

• Elektrokardioversion:

• Mögliche Komplikationen: Verbrennungen; Herzrhythmusstörung bis zu Assystole und Renimationspflicht; Schlaganfall.

RS:

• Pleurapunktion:

Gelegentlich Blutergüsse in der Brustwand, die sich meist von selbst zurückbilden, selten Blutungen in den Rippenfellraum; Selten Verletzung von Lungengewebe mit Blutung oder Luftaustritt in den Rippenfellraum (Pneumothorax); Luft in ein Blutgefäß (Luftembolie); •Äußerst selten Infektionen der Lunge oder des Rippenfellraumes, ggf. mit Keimübertritt in die Blutbahn (Bakteriämie) bis hin zur Blutvergiftung (Sepsis) oder Herzinnenhautentzündung (Endokarditis); Verschleppung von Geschwulstzellen Verletzung von Organen; Haut-/Gewebe-/Nervenschäden

• Thorakoskopie:

• Mögliche Komplikationen: stärkere Blutungen, Verletzungen zu den inneren Oragngen, Emoblien, Infektionen, Blutungen, Allergie/Unverträglichkeit

• Bronchoskopie:

• Mögliche Komplikationen:
– Propofol“Kurznarkose“: Abschwächung der Atmung/Ateminsuffizienz, Allergische Reaktion, Herzrhythmusstörung
– Endoskopisch: stärkere Blutungen, Verletzungen zu den inneren Oragngen, Emoblien, Infektionen, Blutungen, Allergie/Unverträglichkeit.

Hämatologie:

• Bluttransfusion:

• Mögliche Komplikationen: Infektionserkrankungen, vor allem chronisch virale Erkrankungen, Hepatitis A/B/C/D/E, HIV, EBV, CMV, Transfusionsreaktionen TRALI= Autoimmunvermittelte Lungenödem, bis zu tödlichen Lungenversagen,

Konchenmarkpunktion:

• Mögliche Komplikationen:
– Propofol“Kurznarkose“: Abschwächung der Atmung/Ateminsuffizienz, Allergische Reaktion, Herzrhythmusstörung
– Endoskopisch: stärkere Blutungen, Verletzungen zu den inneren Oragngen, Emoblien, Infektionen, Blutungen, Allergie/Unverträglichkeit.
• Biopsie: Verletzungen, auch zu den inneren Organen mit Perforationen; Nervenverletzungen, Lähmung, Blutungen; Blutvergiftung.

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  Dauer (msek)    
Name, Datum, Geschwindigkeit und Voltage      
Rhythmus:     • Vorhofflimmern: niedrigamplitudige Flimmerwellen mit hoher Frequenz.
• Vorhofflattern: Flatterwellen sägezahnartig konfiguriert.
• Sinusarrest mit Ersatzrhythmus: Vorhöferregung erfolgt retrograd durch andere Zentren als den Sinusknoten –> Bradykardie mit schmalen QRS-Komplexen, jedoch ohne P-Wellen (QRS-Komplexe und P-Wellen zusammen).
Frequenz:     300/Zahl Kästchen (Großes Kätschen: 0,2 S; Klein Kästchen: 0,04 S)

Schreibungsgesch. 1 Min entspricht größe Kä klein Käs

25 mm/sec 1500 300 (je 5 mm)

50 mm/sec 3000 mm 600 (

Lagetyp:      
P-Welle: 50-100

2,5 mm

– halbrund, glatt, konvexbogig – auf jedes P folgt QRS

– positive aber Ausnahme negative P-Welle in: V1

– eine negative P-Welle in einer Extremitätenableitung, in der auch der zugehörige QRS-Komplex überwiegend negativ ist (konkordant negatives P)

– Tall tented: right atrial enlargement

– Bifid: left atrial enlargement

PQ-Zeit: 120-200 (3-5 Kläschen)   – Messung in der Abteilung mit der besten Ab

Verlängerung:
– AV-Block 1°

– AV-Block 2°: Überleitung partiell unterbrochen:

– AV-Block 3°: Überleitung komplett unterbrochen

Verküzerung:

– Präexzitationssyndrome

QRS-Komplex: 60-100   Rechtsschenkelblock: (1) die QRS-Zeit > 0,12s; (2) in den Ableitungen V1 und V2 finden sich charakteristischerweise aufgesplittete Kammerkomplexe;

Inkompletter/Unvollständiger Rechtsschenkelblock:(1).QRS < 120 ms (~100-110ms). (2) M-förmig deformierter Kammerkomplex in V1-V2. (3) rSr’-Form in V1 ohne Krankheitswert – rsR’, rSR’, RSR’, RSr’ pathologisch. (4) S-Zacke in I. 5.Isoliert meist ohne Krankheitswert (Quelle: Wikipedia)

Linksschenkelblock: (1) die QRS-Zeit > 0,12s; (2) in den Ableitungen V5 und V6 finden sich charakteristischerweise aufgesplittete Kammerkomplexe; (3) in den Ableitungen V1 und V2 finden sich tiefe S-Zacken; (4) Häufig besteht eine Diskordanz zwischen QRS-Komplex und T-Welle.

Linksanteriorer Hemiblock: Der linksanteriore Hemiblock ist der häufigste Schenkelblock. Er geht mit einem überdrehten Linkstyp einher.

(1) Der R/S-Umschlag ist auf die Ableitung V6 verzögert; (2) es findet sich eine RI/SII/SIII-Konfiguration in den Extremitätenableitungen.

Linksposteriorer Hemiblock: (1) Der linksposteriore Hemiblock führt im EKG zur Ausbildung eines Rechtstyps bzw. überdrehten Rechtstyps. (2) Ein linksposteriorer Hemiblock kann jedoch nur diagnostiziert werden, wenn andere Ursachen für den Rechtstyp (Belastung des rechten Herzens) sicher ausgeschlossen sind.

Überdrehter Linkstyp: 1. Linksschenkelblock ODER Linksanterior Hemiblock

Q-Zecke: <30 (Davidson: > small square wide and 2 squares deep)   V1-V3 (Vorderwand teilweise): Q-Zacken immer pathologisch (warden auch bei Pat. Mit hypertropher Kardiomyopathie beobachtet)
physiologisch: Extremiätenableitungen + V5 & V6
– – pathologisches Q (Pradee-Q) nur anzunehmen: >30 msek ODER mehr als ¼ der folgenden R-Zackepathologisch: MI innerhalb 6 Stunden oder• Vorangegangener Myokardinfarkt:– Hinterwandinfarkt: II, III, aVF
– Seitenwandinfarkt: I, aVL
– Vorderwand: V1-V6
R und S Zecken:     R-Progression=R-Aufbau= R-Entwicklung: R nimmt von V2-V5 an Höhe kontinuierlich zu <> S nimmt von V2-V5 an Tiefe ab

Umschlagzone: Der Bereich, in dem R größer wird als S: zwischen V2&V3 und V3&V4 – nicht gegeben, gestörtem oder mangelhafter R-Progression

– Bleibt ein tiefes S bis V6 erhalten, S-Persistenz

– R in V1, V2 oder V3 ≥ S: R. ventrikul (T-inversion) ODER post. MI (normale T-Well)

Die tiefste S in V1-V3 plus die größte R von V5 oder V6: >7- lt ventrikuläre Hypertrophie

J-Punkt     Übergang von S-Zacke zu ST-Strecke
ST-Strecke-Veränderungen:     • Hebung: Myokardiale Ischämie, Perikarditis, Aneurysma

• ST-Strecken-Senkung: akute Ischämie: unterscheidet man nach deren Form (Verlauf): aszendierende, deszendierende, horizontale

T-Welle:   halbrunde, glatte, positive Welle Ausdruckt die Terminalphase der intraventrikulären Erregungsrückbildung = Ischämie oder alte MI
– Normal:
eine Höhe von 1/6 bis 2/3 der Amplitude der R-Zacke hat (außer V1-V3, darf da höher sein) (zu hoch: Erstickungs-T)– V1: könnte normal negativ sein
Wenn der zur T-Well zugehörige QRS-Komplex überwiegend negativ ist, muss eine gleichzeitige negative T-Well nicht sicher pathologich sein- überhöhte T-Welle: starker vegatitiver Tonus (vegetatives T)
– Zelförmige T-Welle: T ist hoch und spitz; vorkommen beim frischen Myokardinfarkt oder Hyperkalämie
U-Welle:     U-Welle: Eine inkonstant auftretende Erhebung nach der T-Welle.
QTc-Zeit:     Männer Frauen

Normal (ms): <430 <450

Borderline (ms): <430-50 <450-470

Faustregel: QT>TP – pathologisch

 

• Gastro- und Kolobefunde (Version vom 25.07.2017): https://workupload.com/file/3G2nyU7

 

 

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